申诉和上诉 - 圣华金健康计划

申诉和上诉 - 圣华金健康计划致力于促进和维持我们会员的护理质量。为此，我们会调查您（我们的会员）报告的所有对医疗护理或护理提供不满意的问题。

来自管理医疗保健部 (DMHC) 的消息

加州管理医疗保健部负责监管医疗保健服务计划。如果您对您的健康计划有申诉，您应该首先致电您的健康计划：1-209-942-6320，并在联系该部门之前使用您的健康计划的申诉流程。使用此申诉程序并不禁止您享有任何潜在的合法权利或可能获得的补救措施。如果您需要帮助解决涉及紧急情况的申诉、您的健康计划未令人满意地解决的申诉或超过 30 天仍未解决的申诉，您可以致电该部门寻求帮助。您可能还有资格接受独立医疗审查 (IMR)。如果您有资格获得 IMR，IMR 流程将对健康计划做出的与拟议服务或治疗的医疗必要性相关的医疗决定、实验性或研究性治疗的承保决定以及支付争议进行公正的审查。紧急或紧急医疗服务。该部门还为听力和语言障碍人士提供免费电话号码 (1-888-466-2219) 和 TDD 线路 (1-877-688-9891)。该部门的互联网网站www.dmhc.ca.gov在线提供投诉表、IMR 申请表和说明。

来自卫生服务部 (DHS) 的消息

Medi-Cal members have the right to request a State Fair Hearing at any time during the grievance and appeal process. You may call the Department of Social Services toll-free at 1-800-952-5253 to request a State Fair Hearing. This type of hearing is an administrative proceeding where you can file your complaint directly with the State of California. If you decide to request a fair hearing, you may represent yourself at the hearing or someone else, such as a lawyer, friend, family member, or anyone you choose may represent you. The Department of Social Services can help you get a public defender, free of charge, to help you with your State Fair Hearing.

解决问题的最佳方法是与您的医生交谈。如果您对所获得的医疗服务不满意，您可以提出投诉或“申诉”。您有权提出投诉或申诉。您不会受到歧视或失去福利。

投诉（申诉）是会员表达的任何形式的不满。重要的是你报告任何投诉对我们随时提交 从事件或行动发生之日起。我们将尝试与涉及您投诉的所有各方进行交谈，以确定原因和最佳解决方案，以确保该事件不再重复。我们将通知您我们的调查结果，以确保您对建议尽可能满意。

上诉是您或您的主治医生提出的正式请求，要求重新考虑拒绝、延迟或修改代表您提交的授权请求的决定。行动通知 (NOA) 信函是一封正式信件，告知您医疗服务已被延迟、修改或拒绝，以及您、您的医生或您指定的任何人可以采取哪些措施来重新考虑该决定。您必须在收到 NOA 信函之日起六十 (60) 天内向 HPSJ 提出上诉。提供者代表受益人提出的上诉需要受益人的书面同意。

在上诉得到解决期间，之前授权的任何服务将继续进行。本通知不会影响您的任何医疗服务。