¿Necesita presentar una autorización?

Happy nurse holding hands of elderly patient sitting side by side at home, laughing.

Tipos de centros de atención a largo plazo:

Los servicios de atención a largo plazo cubiertos por Medi-Cal incluyen la colocación en los siguientes tipos de instalaciones:

  • Centro de enfermería nivel A (NF-A) y nivel B (NF-B)

A partir del 1 de enero de 2024, o según lo autorice el Departamento de Servicios de Atención Médica, HPSJ cubrirá los siguientes tipos adicionales de instalaciones:

  • Centros de atención subaguda: centros para adultos y pediátricos
  • Centros de atención intermedia para personas con discapacidades del desarrollo (ICF/DD)
    Carta de todos los planes ICF/DD
  • Centros de atención intermedia para personas con discapacidades del desarrollo habilitantes (DD-DH)
  • Centros de atención intermedia para enfermería con discapacidades del desarrollo (DD-N)

Descripción general de los beneficios de atención a largo plazo

  • HPSJ cubre beneficios de atención a largo plazo para los miembros que califican.
  • Los servicios de atención a largo plazo requieren autorización según la necesidad médica.
  • Para aquellos miembros cuyos servicios de LTC se consideren médicamente necesarios, HPSJ ayudará a los miembros y a sus proveedores a ubicarlos en un centro de atención médica que brinde el nivel de atención más apropiado para las necesidades médicas del miembro.
  • HPSJ ofrece apoyo a los miembros que pasan por varios niveles de atención.

Revisión de residentes de evaluación previa a la admisión (PASRR)

La Revisión de Residentes de Evaluación Previa a la Admisión (PASRR) es un requisito federal (Código de Regulaciones Federales (CFR), Título 43, Secciones 483.100-138) para todos los miembros que ingresan inicialmente a un SNF para determinar si tienen una posible enfermedad mental grave (SMI) o tiene una discapacidad intelectual/discapacidad del desarrollo/condiciones relacionadas (IDD/DD/RC). La regulación federal indica que se requiere un PASRR para todos los miembros que solicitan la admisión en un centro de enfermería especializada (SNF) certificado por Medi-Cal, independientemente del tipo de seguro o fuente de pago del individuo. Este requisito también se aplica a los miembros que ya residen en un SNF certificado por Medi-Cal.

Responsabilidades de PASRR:
Hospital General de Agudos (GACH):

  • debe realizar la revisión residente de evaluación previa a la admisión (PASRR) en cualquier miembro que sea dado de alta a un SNF.

Centros de enfermería especializada (SNF):

  • requerido realizar el PASRR cuando un miembro es admitido directamente de la comunidad.
  • debe iniciar la Revisión de Residentes (RR) presentando la Evaluación de Nivel 1 solo cuando haya un cambio significativo en la condición física o mental del miembro.

Centros de enfermería especializada (SNF): alertas (hpsj.com)

Proceso de cronograma de autorización para instalaciones

  1. La solicitud de autorización será revisada y procesada dentro de los plazos especificados.
  2. El centro recibirá una notificación inicial dentro de las 24 horas posteriores a la decisión por fax o teléfono.para todas las decisiones. La instalación también recibirá un Aviso de acción (NOA) por correo. ,además de la notificación inicial para determinaciones adversasdentro de los 2 días hábiles posteriores a la decisión. 
Prioridad Tiempo de respuesta Escenarios de ejemplo
Urgente 72 horas Aguda a SNF/LTC
Estándar 5 días hábiles Reautorizaciones
Servicio Postal 30 días calendario Solicitudes de retención de camas retrospectivas.

3. El centro recibirá una notificación inicial dentro de las 24 horas posteriores a la decisión por fax o teléfono para todas las decisiones. El centro también recibirá un Aviso de acción (NOA) por correo, además de la notificación inicial para determinaciones adversas dentro de los 2 días hábiles posteriores a la decisión.

Documentaciones requeridas 

  • Página de portada 
  • MDS actual 
  • Órdenes MD actuales 
  • PASRR 
  • Notas de planificación del alta,si lo indica la sección Q 

Transporte médico que no es de emergencia (NEMT) para miembros en atención a largo plazo

  • El transporte médico que no es de emergencia (NEMT) está disponible para un miembro con una condición médica y/o física que hace que el transporte público o privado ordinario esté médicamente contraindicado, y el transporte es necesario para obtener atención médica. NEMT debe ser recetado por escrito por el médico tratante, el asistente médico o la enfermera partera certificada del miembro y debe ir acompañado de un formulario de certificación de médico (PCS) completo.

Para el transporte que no sea de emergencia, si la condición médica y física de un miembro requiere cualquiera de los siguientes, entonces el miembro requiere NEMT:

  1. Posición supina o prona.
  2. Miembro incapaz de sentarse en un vehículo privado, taxi u otra forma de transporte público durante el tiempo necesario para transportarse hacia y desde su cita.
  3. El miembro necesita ser transportado en silla de ruedas o asistido hacia y desde su residencia, un vehículo y un lugar de tratamiento debido a una limitación física o mental incapacitante.

 

Si la condición médica y física de un miembro no requiere nada de lo anterior, entonces el miembro requiere transporte no médico (NMT).
Para obtener más información sobre el transporte médico que no es de emergencia (NEMT), revise la alerta de proveedor a continuación.

Preguntas frecuentes:

Preguntas frecuentes sobre autorizaciones de centros de enfermería especializada

¿Los centros de enfermería especializada (SNF) necesitarán una nueva autorización para los miembros de LTC que residen en sus instalaciones si ya existe una Solicitud de autorización de tratamiento (TAR) aprobada en el archivo del Departamento de Servicios de Atención Médica?
Sí, todos los pacientes de un SNF que hagan la transición a HPSJ necesitarán una autorización emitida por HPSJ.
¿Cómo puede nuestro centro de enfermería obtener una autorización de HPSJ para servicios de LTC?
El DHCS proporcionó a HPSJ datos que incluyen a los miembros de HPSJ que reciben servicios de LTC. HPSJ se comunicará de manera proactiva con cada centro de enfermería para validar la información. Al trabajar con el centro para verificar la información del DHCS, HPSJ emitirá nuevas autorizaciones para los miembros de HPSJ bajo su cuidado.
¿Qué pasa si el paciente de mi centro es miembro de HPSJ pero no forma parte de los datos proporcionados por DHCS?
Los centros de enfermería deben seguir los procedimientos de autorización estándar del HPSJ para los miembros del HPSJ que no están incluidos en los datos del SNF proporcionados por el DHCS.
¿Cómo envío una autorización para miembros de HPSJ?
Las solicitudes de autorización deben enviarse electrónicamente a través de Doctor's Referral Express, el portal de proveedores de HPSJ. Visitawww.hpsj.com/proveedores to login or create a new account.

También puede enviar una solicitud de autorización por fax seguro a(209) 762-4702. Si se envía por fax, incluyael formulario de solicitud de autorización vigente.

Se debe incluir documentación clínica de respaldo para las solicitudes de autorización electrónicas o enviadas por fax.

¿Qué otros pasos puedo tomar para ayudar a mis pacientes de HPSJ a prepararse para la transición?
HPSJ will contact you to provide the list of HPSJ members receiving care from your facility. Be prepared to review the list as soon as you receive it:
  1. Asegúrese de que todos los pacientes de LTC que hagan la transición a HPSJ estén en la lista.
  2. Si alguien en la lista ya no es residente, indique la fecha de alta.
  3. Si un residente no está en la lista, envíe una solicitud de autorización para ese miembro al HPSJ.
¿HPSJ respetará otros TAR aprobados por el DHCS (excluidos del alojamiento y la comida)?
HPSJ recibirá datos TAR del DHCS y se comunicará con las instalaciones afectadas para verificar y organizar nuevas autorizaciones.
¿Qué hago si es necesario un reposo en cama?
Siempre que un miembro de HPSJ sea transferido/dado de alta del centro, debe notificar a HPSJ sobre la transición. Para traslados al hospital de agudos, presente una solicitud de autorización de reserva de cama en línea utilizando Doctor's Referral Express,www.hpsj.com/proveedoreso enviando el formulario de solicitud de autorización por fax a(209) 762-4702.
¿Cómo se comunicará la información de autorización al centro si no tenemos acceso al Portal de proveedores de HPSJ (Doctor's Referral Express)?
El centro recibirá una notificación por fax de la información de autorización.
¿Qué documentación se requiere para las reautorizaciones de LTC?
Al solicitar la reautorización, incluya la nota de progreso del proveedor más reciente que valide la necesidad de una estadía continua, así como la MDS de su paciente de HPSJ.
¿Con cuánta antelación se pueden solicitar las reautorizaciones de LTC?
La reautorización se puede solicitar entre 2 y 4 semanas antes de la fecha de vencimiento de la autorización actual.
¿Qué proveedores se contratan para equipos médicos duraderos (DME), laboratorio, rayos X, oxígeno, farmacia y podología?
Puede encontrar una lista de proveedores contratados por HPSJ utilizando la herramienta de búsqueda de proveedores de HPSJ ubicada en:www.hpsj.com/find-a-providerLos beneficios de farmacia son administrados por el DHCS a través de Medi-Cal RX y se pueden encontrar en el sitio web de Medi-Cal RX:www.medi-calrx.dhcs.ca.gov/home. Ver sección de herramientas y recursos.
Cuando un residente ingresa bajo Medicare en nuestras instalaciones, según tengo entendido, no solicitamos la autenticación HPSJ hasta que haga la transición a atención general y se quede a largo plazo. ¿Es esto correcto?
En el caso de estadía calificada, los miembros de Medicare B requerirán autorización para alojamiento y comida. Al realizar la transición a LTC, todos los miembros necesitarán autorización.
¿Necesitamos una Autorización de coseguro cuando HPSJ es el pagador secundario?
No


Preguntas frecuentes sobre reclamaciones

¿Está bien facturar los reclamos quincenalmente?
Sí, los reclamos se pueden facturar quincenalmente.
¿HPSJ acepta reclamaciones de Office Ally por LTC?
Comuníquese con Office Ally para confirmar que pueden procesar sus reclamos de LTC para miembros de HPSJ.
¿Cómo recibirán los pagos nuestras instalaciones?
Change HealthCare (CHC) es el proveedor de pagos contratado por HPSJ. Los pagos de reclamos se distribuyen según su configuración actual con CHC.
¿Las reclamaciones que normalmente se facturan a principios de mes deberían incluir servicios no cubiertos (NCS), como equipo DME, transporte, etc., que están excluidos de la parte del costo del paciente?
Los artículos de servicios no cubiertos (NCS) deben facturarse por separado.
Al facturar, ¿utilizamos el formulario de reclamación ub04?
Sí, los SNF deben facturar los servicios de LTC mediante un formulario de reclamación ub04.
¿Cómo se reembolsarán a nuestras instalaciones los servicios de fisioterapia?
Los servicios de fisioterapia se reembolsan como parte del pago suplementario durante los primeros 45 días de admisión. Después de 45 días, se debe obtener autorización para servicios adicionales de fisioterapia y esos servicios deben facturarse por separado.
¿Cómo debo facturar por atención de custodia o atención especializada?
We do not differentiate between the two when it comes to billing. Providers should bill the same revenue codes for all levels of care. Here are the revenue codes you should use:
  • 0101 = Alojamiento y comida todo incluido (factura junto con el código de alojamiento 01)
  • 0180 = Licencia – General (factura junto con el código de alojamiento 02 o 03)
  • 0185 = Reserva de cama (factura junto con el código de alojamiento 73)

Ayuda y recursos:

Por favor acceda a DRE aquí https://www.hpsj.com/providers/

Acceda a la red de proveedores de HPSJ/búsqueda de proveedores: Encuentre un proveedor (hpsj.com)

¿Busca proveedores de enfermería especializada en la red de HPSJ?(Área de proveedores de HPSJ)

EOC de Medi-Cal de HPSJ: Evidencia de cobertura de Medi-Cal - Plan de salud de San Joaquín (hpsj.com)

Todas las alertas de proveedores: ¡Manténgase actualizado sobre las actualizaciones de HPSJ! Alertas de proveedores del Plan de Salud de San Joaquín (hpsj.com)

Formulario HPSJ PCS:Formularios y documentos para proveedores de HPSJ

Proveedores no contratados

Formulario de autorización HPSJ: Haga clic aquí

Lea más sobre la Continuidad de la Atención:Información sobre continuidad de la atención para proveedores – HPSJ

palliativen Care

Publicado el 28 de abril de 2023 y última modificación el 18 de octubre de 2023.

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