¿Necesita enviar una autorización?

Happy nurse holding hands of elderly patient sitting side by side at home, laughing.

Tipos de centros de atención a largo plazo:

Los servicios de atención a largo plazo cubiertos por Medi-Cal incluyen la colocación en los siguientes tipos de instalaciones:

  • Centro de enfermería nivel A (NF-A) y nivel B (NF-B)

A partir del 1 de enero de 2024, o según lo autorice el Departamento de Servicios de Atención Médica, HPSJ cubrirá los siguientes tipos de instalaciones adicionales:

  • Instalaciones de cuidados subagudos: instalaciones para adultos y pediátricas
  • Centros de atención intermedia para personas con discapacidades del desarrollo (ICF/DD)
    ICF/DD All Plan Letter
  • Centros de atención intermedia para personas con discapacidades del desarrollo (DD-DH)
  • Centros de atención intermedia para enfermería con discapacidades del desarrollo (DD-N)

Descripción general de los beneficios de atención a largo plazo

  • HPSJ cubre los beneficios de atención a largo plazo para los miembros que califican.
  • Los servicios de atención a largo plazo requieren autorización según la necesidad médica.
  • Para aquellos miembros cuyos servicios LTC se consideren médicamente necesarios, HPSJ ayudará a los miembros y sus proveedores a localizar un centro de atención médica que brinde el nivel de atención más apropiado para las necesidades médicas del miembro.
  • HPSJ ofrece apoyo a los miembros que hacen la transición a través de varios niveles de atención.

Revisión de Residentes de Evaluación Previa a la Admisión (PASRR)

La revisión de residente previa a la admisión (PASRR) es un requisito federal (Código de Reglamento Federal (CFR), Título 43, Secciones 483.100-138) para todos los miembros que ingresan inicialmente a un SNF para determinar si tienen una posible enfermedad mental grave (SMI) o tiene una discapacidad intelectual/discapacidad del desarrollo/condiciones relacionadas (IDD/DD/RC). La regulación federal indica que se requiere un PASRR para todos los miembros que solicitan admisión en un Centro de enfermería especializada (SNF) certificado por Medi-Cal, independientemente del tipo de seguro o la fuente de pago de la persona. Este requisito también se aplica a los miembros que ya residen en un SNF certificado por Medi-Cal.

Responsabilidades de PASRR:
Hospital General de Agudos (GACH):

  • requerido para realizar la Revisión de residente de evaluación previa a la admisión (PASRR, por sus siglas en inglés) en cualquier miembro que esté siendo dado de alta a un SNF.

Instalaciones de enfermería especializada (SNF):

  • requerido para realizar el PASRR cuando un miembro está siendo admitido directamente de la comunidad.
  • Se requiere que inicie la Revisión del residente (RR, por sus siglas en inglés) mediante la presentación de la Evaluación de nivel 1 solo cuando haya un cambio significativo en la condición física o mental del miembro.

Centros de enfermería especializada (SNF): alertas (hpsj.com)

Authorization Timeline Process for Facilities 

  1. The authorization request will be reviewed and processed within the specified timelines
  2. The facility will receive an initial notification within 24 hours of the decision via fax or phone for all decisions. The facility will also receive a Notice of Action (NOA) by mail ,in addition to the initial notification for adverse determinations within 2 business days of the decision. 
Priority Turn-Around Time Example Scenarios
Urgent 72 Hours Acute to SNF/LTC
Estándar 5 Business Days Re-authorizations
Post Service 30 Calendar Days Retrospective bed hold requests.

3. The facility will receive an initial notification within 24 hours of the decision via fax or phone for all decisions. The facility will also receive a Notice of Action (NOA) by mail , in addition to the initial notification for adverse determinations within 2 business days of the decision.

Required Documentations 

  • Facesheet 
  • Current MDS 
  • Current MD Orders 
  • PASRR 
  • Discharge planning notes, if indicated by the Q section 

Transporte médico que no sea de emergencia (NEMT) para miembros en Cuidado a largo plazo

  • El transporte médico que no es de emergencia (NEMT, por sus siglas en inglés) está disponible para un miembro con una condición médica y/o física que hace que el transporte en transporte público o privado ordinario esté médicamente contraindicado, y el transporte es necesario para obtener atención médica. La NEMT debe ser recetada por escrito por el médico tratante, el asistente médico o la enfermera partera certificada del miembro y debe ir acompañada de un formulario de certificación del médico (PCS) completo.

Para transporte que no sea de emergencia, si la condición médica y física de un miembro requiere cualquiera de los siguientes, entonces el miembro requiere NEMT:

  1. Posición supina o prona.
  2. Miembro incapaz de sentarse en un vehículo privado, taxi u otra forma de transporte público durante el tiempo necesario para transportarse hacia y desde su cita.
  3. El miembro debe ser transportado en una silla de ruedas o asistido hacia y desde su residencia, un vehículo y un lugar de tratamiento debido a una limitación física o mental incapacitante.

 

Si la condición médica y física de un miembro no requiere ninguno de los anteriores, entonces el miembro requiere transporte no médico (NMT).
Para obtener más información sobre el transporte médico que no es de emergencia (NEMT), consulte la alerta del proveedor a continuación.

Preguntas frecuentes:

Preguntas frecuentes sobre autorizaciones de centros de enfermería especializada

¿Los centros de enfermería especializada (SNF) necesitarán una nueva autorización para los miembros de LTC que residan en sus centros si ya existe una solicitud de autorización de tratamiento (TAR) aprobada en el archivo del Departamento de Servicios de Atención Médica?
Sí, todos los pacientes en un SNF que hagan la transición a HPSJ necesitarán una autorización emitida por HPSJ.
¿Cómo puede nuestro centro de enfermería obtener una autorización de HPSJ para los servicios de LTC?
El DHCS proporcionó a HPSJ datos que incluyen a los miembros de HPSJ que reciben servicios de LTC. HPSJ se comunicará proactivamente con cada centro de enfermería para validar la información. Al trabajar con el centro para verificar la información del DHCS, HPSJ emitirá nuevas autorizaciones para los miembros de HPSJ bajo su cuidado.
¿Qué sucede si el paciente de mi centro es miembro de HPSJ pero no fue parte de los datos proporcionados por DHCS?
Los centros de enfermería deben seguir los procedimientos de autorización estándar de HPSJ para los miembros de HPSJ que no están incluidos en los datos del SNF proporcionados por el DHCS.
¿Cómo presento una autorización para miembros de HPSJ?
Las solicitudes de autorización deben enviarse electrónicamente a través de Doctor's Referral Express, el portal para proveedores de HPSJ. Visitawww.hpsj.com/proveedores to login or create a new account.

También puede enviar una solicitud de autorización por fax seguro a(209) 762-4702. Si se envía por fax, incluyael formulario de solicitud de autorización vigente.

Se debe incluir la documentación clínica de respaldo para las solicitudes de autorización electrónicas o por fax.

¿Qué otros pasos puedo tomar para ayudar a mis pacientes con HPSJ a prepararse para la transición?
HPSJ will contact you to provide the list of HPSJ members receiving care from your facility. Be prepared to review the list as soon as you receive it:
  1. Asegúrese de que todos los pacientes de LTC en transición a HPSJ estén en la lista.
  2. Si alguien en la lista ya no es residente, indique la fecha de alta.
  3. Si un residente no está en la lista, envíe una solicitud de autorización para ese miembro a HPSJ.
¿HPSJ respetará otros TAR aprobados por el DHCS (excluidos del alojamiento y la comida)?
HPSJ recibirá los datos de TAR del DHCS y se comunicará con las instalaciones afectadas para verificar y tramitar nuevas autorizaciones.
¿Qué hago si se necesita una retención de cama?
Siempre que un miembro de HPSJ sea transferido o dado de alta del centro, debe notificar a HPSJ sobre la transición. Para transferencias al hospital de agudos, envíe una solicitud de autorización de reserva de cama en línea utilizando Doctor's Referral Express,www.hpsj.com/proveedoreso enviando el formulario de solicitud de autorización por fax a(209) 762-4702.
¿Cómo se comunicará la información de autorización al centro si no tenemos acceso al Portal para proveedores de HPSJ (Doctor's Referral Express)?
La instalación recibirá una notificación por fax de la información de autorización.
¿Qué documentación se requiere para las reautorizaciones de LTC?
Cuando solicite la reautorización, incluya la nota de progreso del proveedor más reciente que valide la necesidad de continuar la estadía, así como la MDS para su paciente HPSJ.
¿Con cuánta anticipación se pueden solicitar reautorizaciones de LTC?
La reautorización se puede solicitar de 2 a 4 semanas antes de la fecha de vencimiento de la autorización actual.
¿Qué proveedores están contratados para equipos médicos duraderos (DME), laboratorio, rayos X, oxígeno, farmacia y podología?
Se puede encontrar una lista de proveedores contratados por HPSJ utilizando la herramienta de búsqueda de proveedores de HPSJ ubicada en:www.hpsj.com/find-a-providerLos beneficios de farmacia son administrados por DHCS a través de Medi-Cal RX y se pueden encontrar en el sitio web de Medi-Cal RX:www.medi-calrx.dhcs.ca.gov/home. Ver la sección de herramientas y recursos.
Cuando un residente ingresa bajo Medicare en nuestras instalaciones, según tengo entendido, no solicitamos HPSJ Auth hasta que haga la transición a Atención general y se quedará a largo plazo. ¿Es esto correcto?
Bajo estadía calificada, los miembros de Medicare B requerirán autorización para alojamiento y comida. Al realizar la transición a LTC, todos los miembros requerirán autorización.
¿Necesitamos una Autorización para coaseguro cuando HPSJ es pagador secundario?
No


Preguntas frecuentes sobre reclamaciones

¿Está bien facturar reclamos quincenalmente?
Sí, las reclamaciones se pueden facturar quincenalmente.
¿HPSJ acepta reclamaciones de Office Ally para LTC?
Comuníquese con Office Ally para confirmar que pueden procesar sus reclamos de LTC para miembros de HPSJ.
¿Cómo recibirán los pagos nuestras instalaciones?
Change HealthCare (CHC) es el proveedor de pagos contratado por HPSJ. Los pagos de reclamos se distribuyen de acuerdo con su configuración actual con CHC.
¿Las reclamaciones que normalmente se facturan a principios de mes deben incluir servicios no cubiertos (NCS) como equipo DME, transporte, etc., que están excluidos del costo compartido del paciente?
Los artículos de servicios no cubiertos (NCS) deben facturarse por separado.
Al facturar, ¿utilizamos el formulario de reclamación ub04?
Sí, los SNF deben facturar los servicios de LTC mediante un formulario de reclamación ub04.
¿Cómo se reembolsará a nuestro centro por los servicios de fisioterapia?
Los servicios de fisioterapia se reembolsan como parte del pago complementario durante los primeros 45 días de ingreso. Después de 45 días, se debe obtener autorización para servicios de fisioterapia adicionales y esos servicios se deben facturar por separado.
¿Cómo debo facturar la atención custodial versus la atención especializada?
We do not differentiate between the two when it comes to billing. Providers should bill the same revenue codes for all levels of care. Here are the revenue codes you should use:
  • 0101 = Alojamiento y Comida Todo Incluido (factura junto con el código de alojamiento 01)
  • 0180 = Permiso de ausencia – General (factura junto con el código de alojamiento 02 o 03)
  • 0185 = Bed Hold (factura junto con el código de alojamiento 73)

Ayuda y recursos:

Por favor acceda a DRE aquí https://www.hpsj.com/providers/

Acceda a la red de proveedores de HPSJ/busque proveedores: Encuentre un proveedor (hpsj.com)

¿Está buscando proveedores de enfermería especializada en la red de HPSJ?(Área de proveedores de HPSJ)

EOC de Medi-Cal de HPSJ: Evidencia de Cobertura de Medi-Cal – Health Plan of San Joaquin (hpsj.com)

Todas las alertas de proveedores: ¡Manténgase actualizado sobre las actualizaciones de HPSJ! Alertas de proveedores de Health Plan of San Joaquin (hpsj.com)

Formulario HPSJ PCS:Formularios y documentos para proveedores de HPSJ

Proveedores no contratados

Formulario de autorización HPSJ: Haga clic aquí

Lea más sobre la continuidad de la atención:Información sobre la continuidad de la atención para proveedores - HPSJ

palliativen Care

Posted on April 28th, 2023 and last modified on October 18th, 2023.

top
X