Como miembro de HPSJ, recibirá atención médica de proveedores de la red de HPSJ. En algunos casos, es posible que pueda acudir a proveedores que no están en la red de HPSJ. A esto se le llama continuidad de la atención. Llame al HPSJ e infórmenos si necesita consultar a un proveedor que esté fuera de la red. Le informaremos si tiene continuidad de atención. Puede utilizar la continuidad de la atención, por hasta 12 meses, o más en algunos casos, si se cumple todo lo siguiente:
- Tiene una relación continua con el proveedor fuera del plan, antes de inscribirse en HPSJ
- El proveedor que no pertenece al plan está dispuesto a trabajar con HPSJ y acepta los requisitos de HPSJ.
- Fue atendido por un proveedor fuera del plan al menos una vez durante los doce (12) meses anteriores a su inscripción en HPSJ para una visita que no sea de emergencia.
- Fue atendido por un proveedor fuera del plan al menos una vez durante los seis (6) meses anteriores a la transición de servicios de un Centro Regional a HPSJ.
- HPSJ no tiene una preocupación documentada sobre la calidad de la atención con el proveedor fuera del plan.
Si sus proveedores no se unen a la red HPSJ al final de los 12 meses, no aceptan las tarifas de pago de HPSJ o no cumplen con los requisitos de calidad de la atención, deberá cambiar a proveedores de la red HPSJ o llamar a Servicio al Cliente al1-888-936-PLAN (7526), TTY 711para discutir sus opciones.
Si está siendo tratado por un proveedor para ciertas condiciones de salud que no es un proveedor de HPSJ o su proveedor deja de trabajar con HPSJ, es posible que pueda seguir recibiendo servicios de ese proveedor. Esta es otra forma de continuidad de la atención. Los servicios que HPSJ brinda para la continuidad de la atención incluyen, entre otros:
- Condiciones agudas (un problema médico que necesita atención rápida): mientras dure la condición.
- Condiciones físicas y de comportamiento crónicas (un problema médico que usted tiene durante mucho tiempo): durante un período de tiempo necesario para finalizar el tratamiento y organizar un traslado seguro a un nuevo médico en el HPSJ.
- Embarazo – durante el embarazo y el puerperio inmediato.
- Servicios de salud mental materna
- Cuidado de un niño recién nacido entre el nacimiento y los 36 meses de edad por hasta 12 meses a partir de la fecha de inicio de la cobertura o la fecha de finalización del contrato del proveedor con HPSJ.
- Enfermedad terminal (un problema médico que pone en peligro la vida): mientras dure la enfermedad. La finalización de los servicios cubiertos puede exceder los doce (12) meses desde el momento en que el proveedor deja de trabajar con
- Realización de una cirugía u otro procedimiento médico por parte de un proveedor fuera del plan, siempre que esté cubierto, sea médicamente necesario y esté autorizado por HPSJ como parte de un curso de tratamiento documentado y haya sido recomendado y documentado por el proveedor: cirugía u otro procedimiento médico. procedimiento que tendrá lugar dentro de los 180 días siguientes a la fecha de terminación del contrato del proveedor o 180 días a partir de la fecha efectiva de cobertura de un nuevo miembro.
Para otras condiciones que puedan calificar, comuníquese con Servicio al Cliente al1-888-936-PLAN (7526), TTY 711.
Si el proveedor fuera del plan no está dispuesto a continuar brindando servicios, no acepta el pago u otros términos para brindar atención, entonces usted no podrá recibir atención continua del proveedor. Llame a Servicio al Cliente al1-888-936-PLAN (7526), TTY 711para obtener ayuda para seleccionar un proveedor contratado para continuar con su atención o si tiene alguna pregunta o problema para recibir servicios cubiertos de un proveedor que ya no forma parte de HPSJ.
HPSJ no está obligado a brindar continuidad de atención para servicios no cubiertos por Medi-Cal, equipo médico duradero, transporte, otros servicios auxiliares y proveedores de servicios excluidos. Para obtener más información sobre la continuidad de la atención y las calificaciones de elegibilidad, y para conocer todos los servicios disponibles, llame a Servicio al Cliente al1-888-936-PLAN (7526), TTY 711.