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Su nuevo plan utilizará este formulario para asegurarse de que reciba la atención necesaria.

Complete un formulario para cada persona de su familia que se haya inscrito en Health Plan of San Joaquin. Completar el formulario es voluntario. No se le negará atención medica por responder a estas preguntas totalmente confidenciales.

1. ¿Debe ver a un doctor dentro de los siguientes 60 días?
¿Ya vio a su doctor?
2. ¿Toma 3 o más medicamentos recetados al día?
3. ¿Ve a su doctor por un problema de salud mental, como cambios dehumor o de comportamiento, o falta de interés en relacionarse con los demás?
4. ¿Ha acudido a la sala de emergencias dos veces o más en los últimos 12 meses?
5. ¿Ha sido admitido en el hospital en los últimos 12 meses?
6. ¿Ha necesitado ayuda con el cuidado personal, como bañarse, Vestirse o cambiarse el vendaje en los últimos 6 meses?
7. ¿Utiliza suministros médicos, como una cama de hospital, silla de ruedas, andador, oxígeno o bolsas de ostomía?
8. ¿Padece de alguna condición que limite sus actividades o lo que puede hacer?
9. Está usted embarazada?
Si la respuesta es sí, ¿actualmente, visita a un doctor para este embarazo?
10. ¿Visita regularmente a un doctor para una condición médica crónica?
Si la respuesta es sí, complete todos los que correspondan:

Puede encontrar su (ID) identificación de miembro en frente de su tarjeta de identificación de miembro.

Si cree que necesita ver a un médico, debe ir al médico que figura en su tarjeta de identificación o al hospital cercano.

Health Plan of San Joaquin cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. ATENCIÓN: Si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 888.936.7526, TDD/TTY 711.

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